Articulo publicado originalmente en ingles por Anna Claire Vollers para Stateline, y traducido al español. Fotografía: Pixabay
Un programa piloto de Medicare permitirá a las empresas privadas utilizar inteligencia artificial para revisar las solicitudes de atención médica de los estadounidenses mayores y las recompensará cuando la denieguen.
En enero, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services) lanzarán el Modelo de Reducción de Servicios Desperdiciados e Inapropiados (WISeR) para probar las autorizaciones previas basadas en IA para ciertos servicios de salud para pacientes de Medicare en seis estados: Arizona, Nueva Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas y Washington. El programa está previsto que dure hasta 2031.
El programa introduce de forma efectiva una de las características más impopulares de los seguros privados —la autorización previa— en el Medicare tradicional, el programa federal de seguro médico para personas mayores de 65 años y personas con ciertas discapacidades. La autorización previa es el proceso mediante el cual los pacientes y los médicos deben solicitar a las aseguradoras la aprobación de procedimientos médicos o medicamentos antes de proceder.
Los adultos mayores de 65 años generalmente tienen dos opciones de seguro médico: Medicare tradicional y Medicare Advantage. Ambos tipos de Medicare se financian con fondos públicos, pero los planes Medicare Advantage se contratan a través de aseguradoras privadas. Los planes Medicare Advantage suelen tener un costo menor, pero los pacientes inscritos en ellos a menudo deben solicitar una autorización previa para recibir atención médica.
La autorización previa basada en IA en Medicare Advantage y los seguros privados ha generado intensas críticas, acciones legislativas por parte de legisladores estatales y federales, investigaciones federales y demandas colectivas. Se ha vinculado con resultados negativos en materia de salud. Decenas de estados han aprobado leyes en los últimos años para regular esta práctica.
En junio, la administración Trump incluso logró que las principales aseguradoras de salud se comprometieran a simplificar y reducir la autorización previa.
“Los estadounidenses no deberían tener que negociar con su aseguradora para obtener la atención que necesitan”, declaró el secretario de Salud y Servicios Humanos de EEUU, Robert F. Kennedy Jr., en un comunicado de junio en el que anunciaba la promesa. “Enfrentar a los pacientes y a sus médicos con las grandes empresas no fue bueno para nadie”.
Cuatro días después de anunciar la promesa, la administración lanzó el nuevo programa WISeR, cuya entrada en vigor está prevista para enero. Se requerirán autorizaciones previas únicamente para ciertos servicios y recetas que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid han identificado como “particularmente vulnerables al fraude, el desperdicio, el abuso o el uso inapropiado”. Estos servicios incluyen, entre otros, la artroscopia de rodilla para la osteoartritis, los sustitutos de piel y tejidos, ciertos servicios de estimulación nerviosa y dispositivos para el control de la incontinencia.
Las empresas reciben pagos en función del dinero que ahorran a Medicare al denegar aprobaciones para “servicios innecesarios o no cubiertos”, según informaron los CMS en un comunicado al presentar el programa.
El nuevo programa ha alarmado a muchos médicos y defensores en los estados afectados.
“En teoría, tiene mucho sentido; no se quiere pagar por atención que los pacientes no necesitan”, afirmó Jeb Shepard, director de políticas de la Asociación Médica del Estado de Washington.
Sin embargo, en la práctica, [la autorización previa] ha sido sumamente problemática porque, en esencia, actúa como una barrera. Hay muchas denegaciones y largos procesos de apelación que impiden que los médicos brinden atención a los pacientes. Tienen que luchar con las aseguradoras para que sus pacientes reciban la atención que consideran adecuada.
Los CMS respondieron a las preguntas de Stateline proporcionando información adicional sobre el programa, pero ofrecieron pocos detalles sobre las medidas que tomaría la agencia para evitar retrasos o denegaciones de atención. Han afirmado que las decisiones finales sobre las denegaciones de cobertura las tomarán “médicos clínicos con licencia, no máquinas”. En un intento por responsabilizar a las empresas, los CMS también las incentivan a tomar decisiones en un plazo razonable y a tomar las decisiones correctas de acuerdo con las normas de Medicare, sin necesidad de apelaciones.
En el comunicado que anunció el programa, Abe Sutton, director del Centro de Innovación de los CMS, afirmó que los servicios de bajo valor a los que se dirige WISeR ofrecen a los pacientes un beneficio mínimo y, en algunos casos, pueden provocar daños físicos y estrés psicológico. Además, aumentan los costos para los pacientes y aumentan el gasto en atención médica.
Un grupo vulnerable
La Dra. Bindu Nayak es endocrinóloga en Wenatchee, Washington, una ciudad cerca del centro del estado que se autodenomina la “Capital Mundial de la Manzana”. Atiende principalmente a pacientes con diabetes y estima que entre el 30% y el 40% de sus pacientes tienen Medicare.
“Los beneficiarios de Medicare son un grupo vulnerable”, declaró Nayak a Stateline. “El programa WISeR les dificulta el acceso a la atención médica. Y es posible que ahora tengan que lidiar con la autorización previa, algo que nunca antes habían tenido que hacer”.
A Nayak y a otros médicos les preocupa que los mismos problemas con las autorizaciones previas que han visto con sus pacientes de Medicare Advantage afecten a los pacientes de Medicare tradicional. Nayak cuenta con empleados cuya única función es gestionar las autorizaciones previas.
Más de una cuarta parte de los médicos de todo el país afirman que los problemas con las autorizaciones previas provocaron un problema grave para un paciente a su cargo, incluyendo hospitalización o daño permanente, según el informe más reciente de la Asociación Médica Estadounidense.
Y a algunos pacientes se les niega injustamente el tratamiento. Las aseguradoras privadas han negado atención médica a personas con planes Medicare Advantage a pesar de que sus solicitudes de autorización previa cumplían con los requisitos de Medicare, según una investigación del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EEUU publicada en 2022. Los investigadores descubrieron que el 13 % de las denegaciones de autorización previa se debieron a solicitudes que deberían haberse concedido.
Sin embargo, quienes apoyan el nuevo modelo afirman que es necesario tomar medidas para reducir los costos. Medicare es el mayor comprador individual de atención médica del país, y se espera que el gasto se duplique en la próxima década, según la Comisión Asesora de Pagos de Medicare, una agencia federal independiente. Medicare gastó hasta 5.800 millones de dólares en 2022 en servicios con poco o ningún beneficio para los pacientes.
El Congreso se opone
En noviembre, representantes del Congreso de Ohio, Washington y otros estados presentaron un proyecto de ley para derogar el modelo WISeR. Actualmente se encuentra en comisión.
“La administración [de Trump] ha admitido públicamente que la autorización previa es perjudicial, pero sigue adelante con esta iniciativa errónea que obligaría a las personas mayores a lidiar con más trámites burocráticos para obtener la atención médica a la que tienen derecho”, declaró la representante estadounidense Suzan DelBene, demócrata por Washington y copatrocinadora del proyecto de ley, en un comunicado emitido en noviembre.
Grupos de médicos y hospitales de muchos de los estados afectados han respaldado el proyecto de ley, que detendría el programa, al menos temporalmente. Shepard, cuya asociación médica apoya el proyecto de ley, afirmó que esto daría tiempo a los CMS para obtener más aportaciones de las partes interesadas y a los médicos para prepararse para requisitos administrativos adicionales.
“La opinión general dictaría que un programa de esta magnitud, que ha generado tanta preocupación en tantos sectores, al menos se retrasaría mientras solucionamos algunos problemas”, dijo Shepard, “pero no hay indicios de que vayan a dar marcha atrás”.
Añadir más requisitos de autorización previa para un nuevo subgrupo de pacientes de Medicare añadirá cargas administrativas adicionales a los médicos, especialmente a los de ortopedia, urología y neurología, campos que reciben una mayor proporción de servicios bajo las nuevas normas.
Ese aumento de la carga administrativa “probablemente resultará en tiempos de espera mucho más largos para los pacientes”, dijo Nayak. “Será importante que los pacientes se den cuenta de que podrían encontrar más obstáculos en forma de denegaciones, pero deben seguir defendiendo sus derechos”.
El Dr. Jayesh Shah, presidente de la Asociación Médica de Texas y médico especialista en el cuidado de heridas con sede en San Antonio, afirmó que WISeR es un programa bien intencionado, pero que la autorización previa perjudica tanto a pacientes como a médicos.
“La autorización previa retrasa la atención y, en ocasiones, también la niega a pacientes que la necesitan, lo que aumenta las complicaciones para todos los médicos”, declaró a Stateline.
Shah añadió que, por otro lado, ha escuchado de algunos médicos que aceptan la autorización previa. Prefieren obtener una aprobación previa para un procedimiento que realizarlo y que luego Medicare les niegue el reembolso si el procedimiento no cumple con los requisitos, afirmó.
La autorización previa ha sido una preocupación bipartidista en el Congreso y en las legislaturas estatales de todo el país.
El año pasado, 10 estados (Colorado, Illinois, Maine, Maryland, Minnesota, Misisipi, Oklahoma, Vermont, Virginia y Wyoming) aprobaron leyes que regulan la autorización previa, según la Asociación Médica Estadounidense. Las legislaturas de al menos 18 estados han abordado la autorización previa en lo que va de año, según un análisis de la publicación de políticas sanitarias Health Affairs Forefront. Grupos bipartidistas de legisladores en más de una docena de estados han aprobado leyes que regulan el uso de la IA en la atención médica.
Pero el nuevo esfuerzo en la Cámara de Representantes de EEUU para derogar el programa WISeR está patrocinado por los demócratas. A quienes lo apoyan les preocupa que sea improbable que gane mucha fuerza en el Congreso, controlado por los republicanos.
Shepard afirmó que su organización ha conversado con representantes estatales y del Congreso, se ha reunido dos veces con la oficina regional de los CMS y ha enviado una carta al director de los CMS, el Dr. Mehmet Oz.
“Hemos analizado todas las posibilidades y hemos activado la mayoría”, declaró Shepard. “Nos estamos quedando sin opciones”.
El capital de riesgo se dispara
CMS anunció en noviembre la selección de seis empresas tecnológicas privadas para pilotar los programas de IA.
Algunas de ellas cuentan con el respaldo de fondos de capital de riesgo que incluyen a grandes aseguradoras entre sus principales inversores.
Por ejemplo, el piloto de Oklahoma estará a cargo de Humata Health Inc., que cuenta con el respaldo de inversores como Blue Venture Fund, la división de capital de riesgo de las empresas Blue Cross Blue Shield, y Optum Ventures, una firma de capital de riesgo vinculada a UnitedHealth Group, la empresa matriz de UnitedHealthcare. Innovaccer Inc., elegida para gestionar el programa de Ohio, cuenta con el gigante sanitario Kaiser Permanente como inversor.
Nayak afirmó conocer poco sobre Virtix Health, la empresa privada con sede en Arizona contratada por el gobierno federal para gestionar el programa piloto del estado de Washington.
“Virtix Health tendría un incentivo financiero para denegar reclamaciones”, afirmó Nayak. “Esto nos lleva a preguntarnos: ¿existirían salvaguardas para evitar denegaciones de atención médica con fines de lucro?”.
Ese incentivo financiero también preocupa en Texas. “Si, financieramente, el proveedor se beneficia de la denegación, podría ser un problema para nuestros pacientes”, dijo Shah. Añadió que Oz, en una presentación web sobre el nuevo programa, aseguró a los médicos que su satisfacción y los plazos de entrega serían parámetros que Medicare consideraría en los pagos a las empresas tecnológicas.
Esta historia fue producida originalmente por Stateline, que es parte de States Newsroom, una red de noticias sin fines de lucro que incluye Iowa Capital Dispatch, y cuenta con el apoyo de subvenciones y una coalición de donantes como una organización benéfica pública 501c (3).
