Artículo originalmente publicado por Sabahat Rahman para Analyst News, en su versión en inglés y traducido al español. Fotografía: Husien Bisky / Unsplash
Por Sabahat Rahman
“¿Quién eres y qué sabes?”
Estas son las preguntas a las que se enfrentan inmediatamente muchos médicos inmigrantes al llegar a Estados Unidos, afirma la historiadora de medicina Eram Alam. En su nuevo libro, The Care of Foreigners: How Immigrant Physicians Changed US Healthcare, la profesora asociada de Harvard examina la desproporcionada dependencia del sistema de salud estadounidense de médicos asiáticos, especialmente de India y Pakistán, así como el inquietante escrutinio al que se enfrentan estos profesionales.
Con el aumento de las tasas de enfermedades crónicas, el número de adultos mayores, el agotamiento y la jubilación de los médicos, la Asociación Médica Estadounidense ha proyectado una escasez de 87.000 médicos en la próxima década. Sin embargo, la administración Trump ha respondido implementando un mayor control de antecedentes y un aumento de las tarifas para los solicitantes de visas H1-B. Esto está sometiendo a los profesionales médicos extranjeros, y a las comunidades rurales que dependen especialmente de su atención, a una presión aún mayor.
La investigación de Alam examina las fuerzas que han moldeado la fuerza laboral médica en Estados Unidos y comparte las experiencias excepcionales de médicos inmigrantes. Basándose en legislación histórica y discursos políticos, materiales de archivo, trabajos académicos y entrevistas directas con profesionales clínicos, Alam describe un retrato detallado de la población inmigrante, cuyo trabajo constituye la columna vertebral del sistema de salud estadounidense.
Alam habló con Analyst News sobre el problema de la distribución laboral en el país, las consecuencias de las políticas antiinmigratorias de la administración Trump en la atención médica rural y más. Esta entrevista ha sido editada para mayor brevedad y claridad.
¿Qué le inspiró a escribir este libro?
De pequeña, mucha gente daba por sentado que, por ser sudasiática, me dedicaba al campo de la medicina. Era algo que me rondaba la cabeza, y nunca pensé demasiado en ello hasta que comencé mi investigación doctoral. Me interesaban las disparidades en salud y comencé a preguntarme: ¿Quién está realmente proporcionando atención médica? Se ha escrito poco sobre los médicos inmigrantes, a pesar de que son quienes suelen brindar atención médica en comunidades de bajos recursos y desatendidas en todo el país.
Una cuarta parte o más de la fuerza laboral médica estadounidense durante los últimos 60 años ha sido médica inmigrante. El sur de Asia, en particular India y Pakistán, fue el mayor contribuyente. Esto me impulsó a pensar en regímenes migratorios más amplios y flujos de mano de obra del Sur Global al Norte Global.
Usted analiza la composición de la fuerza laboral médica en EEUU y la población de médicos inmigrantes del sur de Asia. ¿Por qué es importante que los estadounidenses conozcan estos temas? ¿Qué está en juego para el estadounidense común?
Estos son los profesionales que están integrados en las comunidades, y a menudo son los únicos profesionales que están integrados en ellas. Esto es especialmente cierto en el ámbito de la atención médica rural, donde entre el 40 % y el 100 % de los médicos en las comunidades rurales son médicos inmigrantes.
Literalmente, la vida de millones de personas depende de estos profesionales, y a menudo quienes atienden son quienes enfrentan las situaciones de atención más complejas. Son los más marginados: los ancianos y los pobres. Para ellos, en particular, la continuidad de la atención y la presencia de un médico se traducen en mejores resultados de salud.
Para el estadounidense promedio, este suele ser su médico. Necesitamos comprender cómo se han integrado en este sistema más amplio y cómo han gestionado la atención de más de 80 millones de personas que viven en estas zonas con escasez de profesionales.
¿Cuáles cree que son algunos de los principales malentendidos que la gente puede tener sobre los médicos inmigrantes en EEUU?
Desde la llegada de los médicos inmigrantes, siempre ha existido este discurso sobre la competencia que los ha acompañado. Creo que la competencia es en realidad una excusa para racializar a las personas e intentar decir (sin decirlo) que cuestionamos su experiencia, autoridad y capacidad para realizar este trabajo.
Una de las diferencias entre ser médico e ingeniero es la extrema confianza y vulnerabilidad que se requiere en el encuentro clínico. La gente acude al médico cuando tiene miedo y está literalmente desnuda. Desarrollar una relación de confianza era algo que estos médicos tenían que hacer, a diferencia de sus homólogos formados en Estados Unidos, a quienes se les concedía simplemente por ser generalmente blancos, hombres y llevar bata blanca.
[Como resultado], tuvieron que ejercer la medicina de forma diferente. Se trataba de personas que venían de otros lugares y que, de nuevo, se encontraban en un entorno extremadamente íntimo. Tuvieron que realizar un trabajo diferente para ganarse la confianza que no se les concedió de inmediato, como pasar más tiempo con los pacientes, en lugar de simplemente entrar y leer historias clínicas. Tuvieron que, especialmente desde el principio, combatir la idea de una experiencia, autoridad y formación insuficientes.
El médico graduado en Estados Unidos era alguien conocido. Era alguien comprensible dentro de la matriz social de este país. Los médicos inmigrantes reclamaban el mismo estatus profesional, pero eran figuras desconocidas. Creo que eso generó mucho miedo y temor en torno a esta figura. En el libro explico cómo esta es una configuración realmente singular.
Desafortunadamente, es muy común temer a alguien que consideramos un inmigrante “no cualificado”. Sin embargo, cuando se requiere la habilidad de alguien, y de nuevo, de una manera tan profunda y vulnerable, se plantean otras preguntas en torno a esta idea de autoridad y conocimiento: ¿Podemos confiar y valorar el conocimiento que proviene de otros lugares?
Esto me recuerda al “currículum oculto” de la educación clínica estadounidense: los valores no escritos ni oficiales que se imparten a través de las instituciones médicas formales.
Absolutamente. En algunos de los textos que analizo en el libro, se habla explícitamente del currículum oculto. La ironía es que el currículo oculto también está escrito, y la gente habla de él en términos de manuales y de cómo formarse. Se trata del comportamiento, los hábitos y las maneras de afirmarse en la medicina.
Estas lecciones, especialmente a través de la estructura de aprendizaje en medicina, se inculcan en la forma en que se les dice a las personas que pueden comportarse. Los médicos inmigrantes no siempre tuvieron acceso a todo eso. No siempre se sintieron cómodos con ese tipo de guiones.
Otro problema que aborda en su artículo es la falta de profesionales de la salud en las zonas rurales o marginadas de Estados Unidos. ¿Podría compartir más sobre este problema y cómo los médicos extranjeros cubrieron la carencia?
Estados Unidos tiene un problema de escasez, y uno de los aspectos que problematizo en el libro es: ¿Qué significa exactamente la escasez? Desde que este problema ha cobrado relevancia, se ha calculado con base en la proporción de médicos por población. Como resultado, simplemente no hay suficientes médicos en ciertas comunidades, por lo que estos médicos inmigrantes son reclutados para trabajar en ellas.
Lo complicado de esta forma de entender la escasez es que vivo en Boston, donde no hay escasez, sino un excedente de médicos. En Estados Unidos, de hecho, tenemos un problema de distribución: algunas ciudades y comunidades tienen una gran cantidad de médicos, mientras que otras carecen de ellos.
Mucho de esto se debe a las ciudades donde la gente quiere vivir. Se debe a que las compañías de seguros pagan y reembolsan a las personas según su ubicación geográfica, por lo que existe un incentivo para que vivan en lugares donde hay más médicos.
Este tipo de factores han provocado esta escasez que coexiste con el excedente en Estados Unidos. Una de las cosas que intenté reflexionar es qué pasaría si reimaginamos cómo se organiza y distribuye la atención médica. ¿Qué pasaría si no dependiéramos tanto del médico como principal punto de contacto, sino que utilizáramos otras habilidades y conocimientos que personas como asistentes médicos, enfermeras profesionales, trabajadores de salud comunitarios y otros, pudieran realizar una mayor parte de esta labor de distribución del trabajo sanitario?
¿Cree que hay un creciente interés en la formación de asistentes médicos, enfermeras practicantes y otros profesionales de la salud?
Necesitamos mucho más de lo que tenemos, y existe una dinámica compleja entre lo que un asistente médico puede hacer y lo que un médico puede hacer. Creo que estos campos están creciendo, pero no sé si están creciendo a una capacidad tal que puedan satisfacer la enorme necesidad que enfrentamos actualmente.
¿Puede hablarnos sobre algunas de las nuevas políticas de inmigración de la administración actual (como el aumento de la tarifa de la visa H1-B) y cómo esto podría afectar la escasez de médicos o los problemas con la distribución de la atención médica en Estados Unidos?
Por un lado, este trabajo es oportuno. Por otro lado, es atemporal. Hemos estado haciendo lo mismo con los médicos inmigrantes durante los últimos 60 años. Estos médicos se incorporan y se eliminan según el momento político.
Lo que esto sugiere es que, fundamentalmente, existe un problema con la fuerza laboral del sector salud. Existe cierta resistencia a abordar este problema a nivel nacional, por lo que estos médicos se ven obligados a lidiar constantemente con este dilema. Responden, son excepcionales y brindan una atención exquisita; numerosos estudios demuestran que tienen menos casos de negligencia médica que sus colegas formados en Estados Unidos, y la satisfacción del paciente es similar o superior.
Por lo tanto, esto no es una crítica a la labor que prestan, sino que debemos prestar atención a cómo se utilizan en respuesta a momentos de crisis, seguridad o emergencia. Recientemente, el 19 de septiembre, entró en vigor la orden ejecutiva que establece que las visas H1-B ahora tienen una cuota de patrocinio de $100,000 que los empleadores deben pagar si desean contratar a alguien del extranjero para unirse a la fuerza laboral.
Las visas H1-B suelen ser utilizadas por médicos inmigrantes cuando llegan como residentes (aquellos que comienzan su formación clínica después de graduarse de la facultad de medicina). Independientemente de la formación que un médico inmigrante haya recibido en su país de origen, debe comenzar de cero en Estados Unidos. Podría haber trabajado durante 20 años en India, pero al llegar aquí, debe comenzar de nuevo como residente.
Las tarifas de la visa H1-B solían oscilar entre $2,000 y $5,000, y los hospitales pagaban para patrocinar a estos médicos para que vinieran a trabajar entre tres y seis años. Por lo general, también existe una vía posterior para convertir la H1-B en un estatus de residente permanente. Los hospitales donde trabajan médicos inmigrantes suelen ser hospitales con recursos insuficientes, hospitales comunitarios, hospitales públicos y hospitales de la red de seguridad social; ya van a tener una gran presión en cuanto a recursos y necesitan a estos médicos para cubrir las vacantes en su personal.
Tomemos como ejemplo un hospital rural, y supongamos que cuenta con médicos inmigrantes en su plantilla. Antes, patrocinar un año entero de trabajo les costaba entre 20.000 y 50.000 dólares. Ahora les costará un millón de dólares patrocinar a esos médicos para que vengan a realizar ese trabajo. Es simplemente prohibitivo.
Estos médicos ya trabajan en lugares donde los márgenes de beneficio son mínimos. A menudo, los pacientes son de Medicare y Medicaid, por lo que los hospitales no se benefician de los seguros privados. Los hospitales simplemente no podrán absorber los elevados costos de traer nuevas cohortes de residentes. Por lo tanto, lo que preveo es que vendrán menos médicos.
Supongamos que un hospital ahora solo puede atender a seis médicos en lugar de diez. La distribución de la mano de obra que antes se repartía entre diez personas ahora se repartirá entre seis, y las personas que ya viven en estas comunidades con escasez de personal (a menudo con los problemas de salud más complejos) tendrán tiempos de espera más largos. Tendrán menos acceso a su médico y, como resultado, sufrirán peores consecuencias para su salud.
Entre esto y el proyecto de ley presupuestaria [la Ley One Big Beautiful Bill, que se estima que aumentará en 10 millones el número de personas sin seguro médico y aumentará las barreras para asistir a la facultad de medicina, entre otros impactos negativos en el sistema de salud], aprobado el verano pasado, creo que esto realmente va a diezmar la atención médica rural, especialmente.
¿Cuáles son los principales mensajes que espera que los lectores extraigan de su libro?
Mi mensaje principal es que la mano de obra inmigrante, ya sea cualificada o no cualificada, es absolutamente fundamental y fundamental para este país. La mano de obra inmigrante es la columna vertebral de Estados Unidos, y debemos empezar a reconocerla y a prestar atención a cómo esto sucede en todos los sectores.
Investigué a una cohorte de inmigrantes de élite, pero también están experimentando la xenofobia tan extendida en este país. Los médicos inmigrantes que entrevisté a menudo dijeron que se enfrentaban a problemas como ser considerados menos competentes y menos capaces de realizar su trabajo. Estos son clichés comunes que se reclutan fácilmente una y otra vez, pero todos los datos muestran exactamente lo contrario. Los médicos inmigrantes tuvieron que ser innovadores y estratégicos en su manera de tratar con la gente, y eso ha infundido distintos tipos de confianza y distintas posibilidades de las que los médicos en general pueden aprender.
